Las bacterias que podrían ayudar a destacar a los atletas de resistencia

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Los atletas de élite entrenan duro para sobresalir en los deportes, sin embargo, también podrían obtener una ventaja adicional (a la que tienen naturalmente) de las bacterias que habitan en sus tractos digestivos, conocidas como micribioma intestinal. Recientemente, un grupo de científicos, estudiando el microbioma de corredores y remeros de élite, logró identificar un tipo de bacteria que podría ayudar a mejorar el rendimiento deportivo de los atletas de resistencia. La empresa Fitbiomics ya tienen en la mira el desarrollo de suplementos probióticos que puedan mejorar la performance de los atletas, e incluso de los aficionados al fitness.

En esta entrada presento la traducción de un artículo publicado recientemente en la revista Chemical & Engineering News que trata sobre este tema de interés general.

Las bacterias que podría ayudar a destacar a los atletas de resistencia

El secreto de la capacidad de los atletas de correr durante horas puede deberse, en parte, a las bacterias que viven en sus intestinos.

Tras estudiar muestras fecales de hombres y mujeres que corrieron la maratón de Boston, al igual que la de corredores de ultra maratones y remeros, un grupo de investigadores descubrió que la flora intestinal de los atletas de élite, contiene ciertas bacterias que parecen convertir parte del lactato que se genera en sus músculos, en un compuesto beneficioso.

20190624lnp1-marthon.jpgLos investigadores encontraron que cuando a un grupo de ratones le introdujeron en sus intestinos este tipo de bacterias, perteneciente al género llamado Veillonella, los animales podían correr más tiempo que los del grupo de control sin esas bacterias. Esto sugiere que lo que hace la Veillonella con el lactato, un subproducto del ejercicio, podría mejorar el rendimiento físico (Nat. Med. 2019, DOI: 10.1038 / s41591-019-0485-4).

Orla O’Sullivan, investigadora del Colegio Universitario de Cork (en Irlanda), quién ha estudiado el microbioma de los jugadores de rugby, dice que este descubrimiento es importante. Según O’Sullivan, se sabía que los atletas tienen un microbioma intestinal más diverso que el del resto de la población, sin embargo, hasta el momento lo único que se había demostrado era la existencia de una correlación entre la flora intestinal y el ejercicio físico, pero no con el rendimiento deportivo. “Es la primera vez que se demuestra que un solo género de bacterias puede influir en la resistencia física de los ratones”.

Como parte del estudio, Jonathan Scheiman, uno de los científicos del equipo de la Escuela de Medicina de Harvard, recolectó muestras fecales de personas del área de Boston que corrieron la maratón en el año 2015, al igual que de personas más sedentarias. La recolección de muestras se llevó a cabo en el período entre una semana antes de la carrera a una semana después de la carrera, casi todos los días.

Los investigadores secuenciaron el ADN de las muestras de heces y descubrieron que la Veillonella estaba sobrerrepresentada en las muestras de los atletas. Más aún, las bacterias parecieron multiplicarse, incrementando en cantidad después de la carrera.

Cuando las personas hacen ejercicio, el lactato (un producto del metabolismo) se acumula progresivamente en los músculos. La mayoría del lactato se metaboliza en el hígado, sin embargo algo del mismo llega al intestino. El equipo, dirigido por Alex Kostic del Centro de Diabetes Joslin de la ciudad de Boston, confirmó este hecho al observar las imágenes del camino recorrido por las moléculas de lactato marcado radiactivamente, en ratones. La Veillonella se alimenta del lactato y libera pequeños ácidos grasos, incluido el propionato, al que se lo vincula con la reducción de la inflamación y la producción de energía. Kostic afirma que si a los ratones se les da propionato, el rendimiento físico de los animales en la cinta de correr es similar a cuando se les hace un trasplante de Veillonella.

O‘Sullivan dice que el efecto de los metabolitos de los microbios intestinales en la performance de los atletas es una pregunta vigente e interesante. En la investigación llevada a cabo por su equipo, se observó que los jugadores de rugby (que no son atletas de resistencia, pero atletas de alto rendimiento) tenían niveles más altos de N-óxido de trimetilamina, una molécula pequeña relacionada con el aumento del riesgo cardiovascular.*

La investigadora dice que (luego del estudio de Kostic) volvió revisar sus datos y encontró que la Veillonella estaba también elevada en el grupo de rugbiers. Ella se plantea entonces si la abundancia de este microbio es específica de los deportes de resistencia o si se encuentra también en otros atletas de élite.

Kjersti Aagaard, científica de microbiomas del Colegio de Medicina de Baylor, Houston, también elogió el trabajo de Alex Kostic. Ella señala que si bien su equipo de investigación vio una mejora en el rendimiento en los ratones tratados con Veillonella, cree que este microbio puede beneficiar a los humanos, especialmente durante el período de recuperación. Según Aagaard, donde realmente se estaban observando los cambios era en el intervalo de recuperación posterior a la carrera.

La científica afirma que queda por determinar cómo los corredores de resistencia podrían aprovechar este conocimiento. Será un desafío llevar a cabo experimentos similares en humanos ya que hasta el momento, los trasplantes fecales se reservan para personas enfermas. Remarca además que la Agencia de Regulación de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA) detuvo recientemente los ensayos clínicos de trasplantes fecales, luego de que dos personas enfermaran al recibir cepas de bacterias resistentes a los antibióticos, y una de ellas falleciera. Según Aagaard, llevar a cabo trasplantes fecales para mejorar el rendimiento deportivo es un procedimiento demasiado arriesgado.

Dice la investigadora que si bien el trabajo efectuado por el equipo de Kostic ayuda a entender algo de lo que sucede con los atletas de élite, no es la intención de su grupo comenzar a efectuar trasplantes fecales de atletas de élite a los que quieren ser de élite.

Fergus Shanahan, un científico de microbiomas que también trabaja en el Colegio Universitario de Cork, expresó que espera que los fisiólogos del deporte consideren los resultados del trabajo de Kostic como evidencia de que el microbioma debe tenerse en cuenta cuando se profundiza en el estudio de la capacidad atlética. Shanahan dice que, tradicionalmente, los fisiólogos del deporte se limitaron a estudiar la respuesta del huésped al ejercicio y que a partir de ahora deberían extender sus estudios a las interacciones del huésped con los microbios intestinales.


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Los árboles como fuentes de descontaminación aérea

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Como ya hice referencia recientemente en este blog, en la actualidad, la contaminación atmosférica causada por partículas en suspensión constituye una las mayores amenazas para la salud humana. Como quedó claro en el caso del tramadol, las raíces de los árboles son capaces de concentrar cantidades considerables del medicamento proveniente de la orina de animales, abriendo así la posibilidad de que ciertos árboles puedan usarse en la descontaminación de suelos. Queda por determinar si los árboles podrían llegar a usarse para combatir la polución ambiental causada por partículas finas. Para ello es esencial determinar científicamente si los árboles son capaces de retener partículas en suspensión.

Un articulo publicado recientemente en la revista The Scientist resume el resultados de los estudios efectuados por científicos de la Universidad de Lancaster, donde demuestran la increíble capacidad que tienen ciertos tipos de árboles de retener partículas ultra finas. Lo que sigue es la traducción de dicho artículo.

La prueba de árboles como trampa de contaminantes

Se acepta que es poco saludable respirar los gases de los escape de vehículos, sin embargo no está claro si la presencia de los árboles en las ciudades protegen la salud de las personas. Los estudios en modelos generalmente sugieren que los árboles no tienen un impacto beneficioso sustancial en los niveles de contaminación e, incluso, muestran que podrían empeorar la situación reteniendo contaminantes en ciertas áreas.

Un estudio reciente encontró que ciertas especies de árboles son sorprendentemente eficientes en eliminar partículas tóxicas del aire. Los experimentos llevados a cabo en túneles de viento mostraron que las hojas de ciertos árboles son capaces de atrapar un número considerable de partículas con diámetros inferiores a los 100 nanómetros. Un grupo de investigadores puso a prueba nueve especies de árboles, de los cuales tres de ellos resultaron ser claramente superiores al resto.

El abedul plateado, el árbol de mejor rendimiento, mostró que es capaz de eliminar el 79 % de las partículas ultra finas del aire, mientras que el tejo y el saúco lo hicieron con una eficiencia cercana al 70 %. En base a estos resultados, los científicos concluyeron que estos árboles podrían plantarse en puntos críticos de contaminación para mejorar la calidad del aire.

Barbara Maher, profesora de la Universidad de Lancaster en el Reino Unido, dice que quedó muy sorprendida con la capacidad que tienen ciertos árboles de retener las partículas más finas, algunas inferiores a los 30 nanómetros. Barbara sugiere que las trampas ideales de partículas serían ciertas especies de árboles mantenidos en forma de setos de la altura de una persona.

El abedul plateado retiene el 79% de las partículas ultra finas

Existe una gran cantidad de información que vincula las partículas pequeñas en suspensión con el asma, los accidente cerebrovasculares, las cardiopatías, la diabetes, la obesidad y la demencia. Maher afirma que hay muchas evidencias de que la exposición a la contaminación del tráfico reduce la capacidad cognitiva de los niños al dañar el sistema nervioso central y de que también las partículas ultra finas son capaces de llegar al tejido del corazón y dañarlo.

Hasta el momento se han llevado a cabo un número limitado de estudios donde se intentó determinar la capacidad que tienen las plantas de eliminar partículas ultra finas. De acuerdo con Maher y sus coautores, los estudios basados ​​en modelos donde se simularon la interacción de las partículas en suspensión con las plantas indicaron que hubo una ligera reducción en la cantidad de partículas y que solo un pequeño porcentaje se depositó sobre la vegetación.

Para determinar si los árboles podían reducir las partículas en suspensión, los investigadores colectaron ramas de nueve especies de árboles que encontraron en parques de la ciudad de Lancaster. Luego las colocaron en un túnel de viento y las expusieron a una corriente de vapores provenientes de un motor diésel durante siete minutos. La corriente de escape fue monitoreada antes y después de que fluyera a través de las ramas.

La prueba determinó que las partículas quedaron atrapadas en las hojas, a menudo enredadas en los pelos de las mismas. Maher dice que los pelos y las irregularidades en la superficie de las hojas son excelentes para atrapar las partículas. Lo ideal es que las partículas queden en las hojas hasta que el agua de lluvia las arrastre y las deposite en el suelo.

Para Maher, plantar estas especies de árboles a lo largo de las carreteras sería solo una medida transitoria para paliar la contaminación aérea mientras se lleva a cabo la transición de los motores de combustión interna a los vehículos eléctricos.

Un estudio previo realizado por Maher y su grupo de colaboradores ya había demostrado que plantar abedules plateados en calles transitadas mejoraba la calidad del aire en el interior de las casas cercanas. En un estudio más reciente, Maher publicó los resultados de estudios que mostraron la presencia de nanopartículas de hierro provenientes de los escapes de motores, en el cerebro humano. De acuerdo a Maher, este descubrimiento enfatiza el hecho de que las partículas muy pequeñas son las peligrosas porque pueden llegar al cerebro.

El ecologista John Dover, un profesor emérito de la Universidad de Staffordshire en el Reino Unido (que no participó en el estudio), dice que su grupo descubrió que la hiedra y las paredes verdes pueden acumular partículas cuando se las plantan en calles transitadas. Dover dice que si bien los árboles son valiosos, dado el tamaño de sus raíces, podrian ser problemáticos a la hora de usarse en ciudades donde hay muchos servicios subterráneos. Además, como el saúco y el abedul plateado son árboles de hoja caduca, al perder las hojas durante el invierno, ofrecen mucho menos protección durante esa estación del año.

El tejo es muy eficiente en atrapar partículas ultra finas

Dove dice que necesitamos más vegetación en forma árboles, setos, pantallas verdes, etc. y que, aunque la verdadera solución sería eliminando las fuentes de emisión de partículas, este enfoque contribuiría a la reducción en la contaminación aérea. El investigador advierte que no todos los árboles son aptos para plantarse en cualquier lugar ya que, por ejemplo, el saúco puede arrojar grandes cantidades de bayas, las bayas del tejo son venenosas y el abedul produce polen que puede causar alergia en la población.

Por otro lado, Michael Brauer, un científico de salud ambiental de la Universidad de British Colombia en Canadá, advierte que hay una gran diferencia entre los estudios de laboratorios y el mundo real. Según el científico canadiense, existe poca evidencia en la práctica que sugiera que se puede eliminar la contaminación plantando árboles. Señala que los árboles al atrapar el polvo, podrían empeorar la contaminación. Bauer dice que ya se sabe lo que funciona, por ejemplo, eliminando o reduciendo las fuentes de contaminación, o aumentando la distancia entre las personas y las fuentes emisoras de partículas. También expresa su escepticismo acerca de que las partículas ultra finas sean las más dañinas, ya que sostiene que la mayor parte de las evidencias científicas apoyan la idea de que las partículas de hasta 2,5 micras de diámetro son las más perjudiciales.

Andrey Khlystov, un químico analítico del Desert Research Institute, dice que la situación es un poco más compleja que la que presentan los autores. Según Khlystov, los árboles son mejores que nada, aunque el tipo de árbol a usarse y la situación deben estudiarse cuidadosamente.

Fuente original: H. Wang et al., “Efficient removal of ultrafine particles from diesel exhaust by selected tree species: implications for roadside planting for improving the quality of urban air,” Environ Sci Technol, doi:10.1021/acs.est.8b06629, 2019.

La flora intestinal y sus vínculos con la salud de la mente

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Desde que se supo que las bacterias podían causar enfermedades, la investigación científica se enfocó primordialmente en aumentar los conocimientos sobre la fisiología de las bacterias patógenas con el objetivo de poder desarrollar agentes terapéuticos que neutralicen sus efectos en el cuerpo humano. Solo a partir del descubrimiento de que el ser humano se beneficia de la relación que establece con ciertas bacterias que colonizan el intestino (conjunto conocido como microbiota), es cuando se comenzó a invertir tiempo y dinero en establecer el rol que juegan estas bacterias en la salud.

flora intestinalHoy podemos decir que vivimos en un momento donde existe una explosión de los conocimientos relacionados a la microbiota intestinal ya que, del total de trabajos científicos que han comenzado a aparecer en el área a partir de los 70, más del 80% ha tenido lugar en los últimos 6 años. Hace unos meses, escribí sobre el efecto de la flora intestinal en la eficacia de los tratamiento de inmunoterapia. Continuando con el tema, recientemente apareció publicado en la revista Chemical & Engineering News un artículo donde la autora Laura Howes presenta evidencias que sustentan la idea de que la microbiota intestinal podría afectar nuestro estado mental. A continuación les presento mi traducción de una versión compacta de dicho artículo.

Cómo los intestinos podrían estar modificando tu mente

Cada vez que toques un pasamanos en la estación del metro o camines descalzo en la arena, es posible que te sientas tentado a pensar que la piel es la interfaz de mayor superficie que nos conecta con el entorno. Si piensas así estás equivocado ya que nuestros intestinos son mucho más grandes.

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Laura Howes

Los intestinos tienen una superficie de alrededor de 32 m2, es decir, el equivalente al de un pequeño estudio en la ciudad de Nueva York, con la diferencia de que en vez de albergar a un neoyorquino estresado, alberga a billones de microbios. Las paredes intestinales interactúan con todas las moléculas que ingerimos, pero también lo hacen estos seres microscópicos que viven en nuestro interior. Usan los nutrientes y luego expelen una gran cantidad de productos químicos.

Esta comunidad, un ecosistema de bacterias, virus y hongos, es diversa y relativamente estable. A cambio de materia prima y refugio, estos microorganismos, conocidos colectivamente como microbioma, alimentan y protegen a sus huéspedes.

Sin embargo, la influencia de nuestra comunidad microbiana no se detiene allí. Algunos estudios han demostrado que nuestro microbioma intestinal, al interactuar con nuestro sistema nervioso e incluso liberar moléculas que podrían llegar al cerebro, podría desempeñar un rol en la salud mental y en ciertas afecciones neurológicas como el autismo. A pesar que los investigadores sugieren que sus hallazgos podrían conducir algún día a tratamientos de trastornos neuropsiquiátricos, aún se necesitan llevar a cabo nuevos ensayos para determinar cómo se vincula el intestino con el cerebro.

Sintiéndolo en las tripas

Los médicos se han estado questionando la relación entre la digestión y la salud mental desde el siglo 19. Inspirados por lo que dijo Louis Pasteur en el año 1885, de que un animal sin bacterias intestinales moriría, los médicos europeos comenzaron a investigar la importancia de los microbios ubicados en el tracto digestivo. Los galenos pensaron que quizás las “toxinas” producidas por los microbios del intestino podrían estar envenenando las mentes de sus pacientes. Esta área de estudio se volvió muy popular durante algunas décadas, aunque luego fue desacreditada.

grafico microbiota 2

 

grafico microbiota 3Hasta el año 2004, se tomaba con mucho cuidado la idea de que las bacterias presentes en el intestino humano podían afectar la salud mental. En ese año, el grupo de Nobuyuki Sudo de la Universidad de Kyushu, informó que los ratones libres de gérmenes tuvieron una respuesta al estrés mucho más fuerte que los ratones comunes. Vale la pena aclarar que los ratones libres de gérmenes carecen de microorganismos intestinales por haber sido criados en un entorno aséptico.

Si bien el trabajo no obtuvo una repercusión inmediata, desde su publicación se han acumulado evidencias de que la microbiota intestinal está relacionada con el estado de ánimo, el comportamiento y la cognición. En la actualidad el trabajo de Nobuyuki Sudo, se considera como el inicio de un nuevo campo de investigación: el estudio de la conexión cerebro-intestino.

lactobacillusJohn F. Cryan, un neurobiólogo con experiencia en los efectos del estrés en el cerebro, se unió en el año 2005 a la University College Cork, en Irlanda, la cual ya contaba muchos investigadores interesados ​​en el estudio del efecto del estrés en los intestinos.

En el año 2009, el grupo de Cryan publicó un estudio hecho en ratas jóvenes donde mostró que el estrés en etapas tempranas de la vida del animal causa cambios a largo plazo en sus microbiomas. El mismo grupo, en el año 2011, informó que cuando se le administró a un grupo de ratones el Lactobacillus rhamnosus JB-1, una bacteria probiótica conocida por influir en el sistema inmunológico, el efecto del estrés disminuyó y la química cerebral de los roedores cambió. Sin embargo, este efecto no se observó en ratones a los cuales se les había cortado el nervio vago.

El nervio vago

El nervio vago, uno de los 12 nervios principales que conectan distintas partes del cuerpo con el cerebro, es como una gran autopista entre el intestino y el cerebro. Su nombre significa “errante” en latín, ya que empalma docenas de regiones del cuerpo con la médula oblonga, un pedazo de tejido del tamaño de una uva ubicado en la base del cerebro. Con todas sus conexiones, el nervio vago nos da una idea de cómo está funcionando el cuerpo. Cryan explica, “a veces simplemente te sientes bien, otras veces  mal; es el nervio vago el que te dice lo que está pasando”.

Cuando en el año 2011, el grupo de Cryan alimentó a los ratones de laboratorio con L. rhamnosus JB-1, los animales produjeron menos corticosterona inducida por el estrés y mostraron menos signos de ansiedad y depresión. Las bacterias produjeron cambios en el cerebro de los ratones ya que se observó una alteración en la cantidad de receptores GABA, a los cuales se une el neurotransmisor; el ácido gamma-aminobutírico.

Por el momento se desconoce el mecanismo exacto por el cual el microbioma intestinal interactúa con el nervio vago. Sin embargo, de acuerdo a Cryan, el hecho de que estos cambios no se hayan observado en animales con el nervio vago cortado es una prueba concluyente de que existe una comunicación entre el microbioma intestinal y el cerebro.

¿Microbios como medicamentos?

La idea de que la dieta podría influir en la salud mental alterando el microbioma, conduce naturalmente a la idea de su uso en el desarrollo de nuevas terapias. En 2013, Cryan acuñó el término psicobiótico para describir un medicamento que contiene bacterias vivas o sus productos metabólicos con capacidad de beneficiar la salud mental a los humanos.

Muchos argumentan que, sin darse cuenta, los médicos ya han estado usado los psicobióticos desde hace mucho tiempo. Desde principios del siglo 20, los neurólogos saben que los niños con epilepsia mejoran cuando se los alimentan con dieta cetogénica. Este tipo de dieta se compone de alimentos bajos en carbohidratos y altos en proteínas y grasas. Sin embargo, pese a su uso, durante muchos años los científicos no supieron cómo funcionaba.

Elaine Hsiao, una microbióloga de la Universidad de California, sospechaba que la respuesta podría estar en el microbioma intestinal. En el año 2018, su grupo encontró que cuando a los ratones se los alimentan con dieta cetogénica, dos tipos particulares de bacterias intestinales comienzan a dominar*. Hsiao y su equipo creen que estas bacterias liberan moléculas que los anfitriones** podrían usar para sintetizar neurotransmisores como es el ácido gamma-aminobutírico (GABA). En el cerebro, el GABA actúa como una especie de freno para las células cerebrales, reduciendo la actividad de las neuronas y manteniendo las redes adecuadamente equilibradas.

De acuerdo a Hsiao, este descubrimiento tiene el potencial de impactar condiciones de salud asociadas con alteraciones del GABA y que se modifican con la dieta cetogénica, entre ellas, la epilepsia, el Alzhéimer, el Parkinson, el autismo, la ansiedad y la esquizofrenia. Para probar si la dieta cetogénica podría derivar en tratamientos que beneficien a personas afectadas por algunas de estas condiciones, Hsiao fundó recientemente la empresa Bloom Science, en la ciudad de San Diego.

De los ratones a los humanos

Pero no todos están de acuerdo con que los científicos hablen de tratamientos en esta etapa. Por ejemplo, Katarzyna Hooks, una bióloga computacional de la Universidad de Burdeos, cree que existe una extralimitación en muchas de las afirmaciones que vinculan el intestino con el cerebro, a pesar de que reconoce que esta área tiene mucho potencial.

Hooks, coautora de un artículo de revisión publicado recientemente, hizo una crítica al ámbito que estudia la conexión entre el intestino y el cerebro, diciendo que muchos de los vínculos entre la microbiota intestinal y el cerebro han sido aceptados sin contar con suficientes evidencias científicas. Hooks dice que su grupo adoptó una posición escéptica sobre la idea de la psicobiótica.

Jeroen Raes de la Universidad Católica de Leuven afirma que la relación entre el metabolismo microbiano intestinal y la salud mental es un tema controvertido en la investigación de microbiomas. Raes dice que “hasta el momento la comunicación entre el microbioma intestinal y el cerebro ha sido estudiada principalmente en modelos animales y relativamente poco en humanos”. Agrega que “cualquiera que preste atención al campo de la ciencia del cerebro, sabe que las observaciones en ratones no siempre se reproducen en los humanos”.

Sin embargo, con las mejoras en la secuenciación del ADN, científicos como Raes ahora pueden comenzar a enfocarse en humanos. Por ejemplo, en febrero de este año, el grupo de Raes anunció que, mediante técnicas de secuenciación, había logrado identificar grupos específicos de microorganismos que se correlacionan positiva o negativamente con la salud mental de los humanos. Usando muestras de floras intestinales de más de 1.000 participantes, los autores encontraron que dos géneros bacterianos, Coprococcus y Dialister, no estaban presentes en individuos con depresión.

Los científicos notaron que estos dos tipos de bacterias albergan genes que codifican para la síntesis del butirato, un ácido graso de cadena corta que se sabe que tiene propiedades antidepresivas. Sin embargo, según señala otro de los autores del artículo de revisión, Jean Pieter Konsman, el trabajo de Raes no explica cómo las bacterias productoras de butirato influyen en la depresión. Según el neutocientífico, el hecho de que esas bacterias tengan genes que codifican para el butirato no significa que los genes se expresen y produzcan butirato. Además, agrega que aún si las bacterias produjesen el ácido graso o sus metabolitos, los mismos tendrían que cruzar la barrera intestinal y cerebral para poder afectar los procesos cerebrales.

Es muy atractivo pensar que los ajustes en la dieta o en el microbioma intestinal puedan ayudar a tratar enfermedades neurológicas. Quizás esa sea la razón por la que esta área de investigación haya atraído tanta atención pública. Sin embargo, los investigadores instan a la precaución. Cryan piensa que es importante mantenerse cautos y evitar exageraciones, ya que predice que algunas compañías de suplementos seguramente usarán los estudios que se mencionan en este artículo para vender probióticos para tratar la depresión, sin que se lleven a cabo ensayos en humanos. Según Cryan, hay que ser muy cuidadosos porque hay un montón de pócimas milagrosas en el área.


  • Nota del traductor: es decir las células del intestino.

** Nota del traductor: Akkermansia y Parabacteroides.

El impacto de la polución del aire en la salud: cuando el tamaño sí importa

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El aire limpio se considera un requisito básico para la salud humana, sin embargo, la contaminación del aire sigue siendo una de las mayores amenzas para la salud y el bienestar de la población a nivel global. En esta entrada cuento lo que experimenté una mañana del año 2006, cuando decidí correr entre dos ciudades ubicadas en un cordón industrial importante de Argentina. A lo largo de la narración incluyo oportunamente comentarios relacionados a la polución del aire como parte de los conocimientos que adquirí en los últimos 13 años.

La bendita brisa del oeste

En abril del año 2006, estando de visita en la casa de mi hermano mayor ubicada en la ciudad de Capitán Bermúdez, luego de un par de días de relajación, decidí retomar el ejercicio. Consciente de lo que cuesta recuperar el estado físico, pensé que era mejor mantener en lo posible mi rutina de ejercicio y salir a correr, especialmente, teniendo en cuenta que los últimos días venía comiendo sibaríticamente. Como mi hermano menor, quien en ese momento vivía en San Lorenzo, me había invitado a comer un asado, decidí que sería una buena idea ir hasta su casa corriendo ya que así lograría hacer el ejercicio que estaba necesitando y a la vez quemar las calorías que seguramente iría a consumir con creces. Calculé que para lograr el objetivo debía correr 10 Km a lo largo de la ruta 11, un camino altamente transitado por colectivos, camiones, autos y motocicletas.

Celulosa

Celulosa Argentina

La mañana estaba relativamente fresca, miré hacia la chimenea de Celulosa y viendo que la brisa venía del oeste pensé “este es mi día”, voy a salvarme de inhalar las emanaciones tóxicas de, al menos, tres empresas conocidas por contaminar el aire (Celulosa Argentina, Sulfacid y Duperial); todas ellas ubicadas al este de la ruta 11. Vale la pena aclarar que Capitán Bermúdez es un pueblo que se volvió ciudad gracias al influjo de gente que se asentó en la zona a principios de la segunda mitad del siglo pasado, por la gran demanda laboral generada por empresas como Celulosa, Electroclor y Porcelana Verbano. San Lorenzo, ubicada a 10 km al norte de Capitán Bermúdez y conocida por su importancia histórica, también creció considerablemente en los años 60 cuando varias empresas petroquímicas y aceiteras se asentaron en la zona, dando así origen a una de las zonas industriales más importante del país.

RecorridoCerca de las 10 de la mañana, me calcé los cortos, una musculosa, zapatillas para correr y salí a probar suerte. Por cuestiones de seguridad comencé el recorrido en dirección norte por el lado izquierdo de la ruta ya que del otro lado, al no haber calzada, me arriesgaba a ser atropellado por algún conductor distraído. “¡Cuidado!, no vaya a ser que termines tus días como Jorge Cafrune”, pensaba. Cafrune fue un famoso cantante de folklore que murió atropellado por un auto mientras viajaba a caballo a orillas de un camino, en la noche del 31 de enero de 1978.

Luego de varias cuadras comencé a cuestionarme si la idea de correr a lo largo de la ruta 11 había sido una genialidad o una tremenda estupidez. Me di cuenta que había desestimado groseramente la calidad del aire a lo largo del recorrido. Cada colectivo o camión que pasaba dejaba un tufo que sacaba el deseo de respirar. Pensaba que en cada bocanada de aire estaría respirando monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno, dióxido de azufre y materiales orgánicos volátiles, algunos de ellos con propiedades cancerígenas.

Por suerte para mi sicología de corredor, en ese momento no estaba interiorizado de cuál era en realidad el peor de los contaminantes con que iría a encontrarme esa mañana, es decir, las materias particuladas (PM). Las PM son pequeñísimas partículas de carbón que se forman durante la quema de la nafta y el gasoil en los motores de combustión interna, la quemazón de madera y basura etc. También se forman por acción de la luz del sol sobre los gases de combustión. Estas partículas, aunque invisibles al ojo humano en forma directa, son las que le dan origen a las clásicas nieblas que cubren los grandes centros urbanos.

Hace 50 años asumíamos que la polución causada por los vehículos de combustión interna era perjudicial para la salud. En la actualidad la situación es completamente diferente ya que la cantidad de información que existe sobre el tema es tal que nos permite predecir, conocido el grado de contaminación del aire, el impacto que tiene o tendrá sobre la salud de la población. El estudio de los efectos de la polución del aire sobre la salud es extremadamente complejo debido al número de variables que entran en juego, entre ellas, la genética, el estilo de vida, la alimentación, los tipos de contaminantes, etc. Este problema se resolvió, en parte, haciendo mediciones de contaminantes específicos, por ejemplo, la concentración de materia particulada en suspensión, en distintas ciudades de un país y luego correlacionándola con la tasa de mortalidad, en cada región.

Los datos obtenido hasta el momento en varios países son claros y la información, contundente: a mayor concentración de materia particulada, menor promedio de vida. Es decir, ya no se trata de una especulación, sino de un hecho bien establecido. Por ejemplo, estudios hechos en India determinaron que 200 millones de personas que viven en zonas urbanas de ese país van a perder 3,3 años de vida debido a la elevada concentración de materia particulada en el aire. Debido a su gran población y elevada contaminación, en China e India, en el año 2016, se estimó que en cada país murieron prematuramente más de un millón de personas debido al aire contaminado, en tanto que en España y Argentina las cifran fueron cercanas a los 14.000 y 16.000, respectivamente. Quizás para muchos estas dos últimas cifras puedan parecer modestas, sin embargo, si consideramos que son números que surgen como un promedio de lo que sucede en varias ciudades del país, es de esperar que los mayores contribuyentes a la cifra sean los datos que aportan las zonas más contaminadas.

Sulfacid

Sulfacid

Prosigo luego de este breve divague. Mientras me aproximaba a Sulfacid (una empresa que fabricaba ácido sulfúrico y cinc), comencé a recordar las veces que, yendo en colectivo a la ciudad de Rosario, había tosido a consecuencia de las emanaciones de vapores de trióxido de azufre que la empresa ventilaba de vez en cuando. Ese día sabía que no iba a tener problemas gracias a la brisa del oeste, sin embargo, cuando estaba a escasas cuadras de la empresa, noté que en sus inmediaciones se levantaba una columna de humo negro y denso. ”¿Será un incendio?”, pensé. En realidad, se trataba de un grupo de piqueteros, quienes protestando en solidaridad por el despido de varios compañeros de trabajo, no tuvieron mejor idea que la de cortar el camino, quemando un par de neumáticos. “Llueve sobre mojado. Queman gomas en un lugar que viene sufriendo los embates de la contaminación desde hace décadas”, pensé. La comunidad de Fray Luis Beltrán tuvo que aguantar los escapes de vapores ácidos durante años y confiar en los datos de niveles de contaminación que la propia empresa colectaba. Los datos de mediciones que hacen las mismas empresas que contaminan deberían tenerse en cuenta, pero lógicamente, nunca deberían usarse como único punto de referencia para saber los verdaderos niveles de polución.

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Guerra del Golfo Pérsico

Dejé atrás el piquete esperando cambiar de aire y humor, sin embargo, lo visto ya había cambiado el curso de mis pensamientos. Comencé a recordar las imágenes de los incendio de los pozos de petróleo que las fuerzas de Saddam Hussein habían dejado durante su retirada de Kuwait, en el año 1991. Recordaba que en esa época el astrofísico Carl Sagan comentaba que si los incendios no se apagaban en cierto tiempo, las partículas más pequeñas de humo podrían elevarse en la atmósfera y causar un efecto equivalente al de un invierno nuclear. “Menos mal que lograron apagarlo dentro de los 9 meses y las predicciones de Sagan no se cumplieron”, pensaba.

Medio cansado y con el sol que empezaba a calentar, continué la marcha, esta vez con la mirada puesta en la chimenea de I.C.I. (ex-Duperial) que ya comenzaba a divisar. Remontándome a épocas de mi adolescencia, recordaba las veces que había tenido que soportar los olores de los escapes de la empresa. Sabíamos que soplaba viento sur cuando de pronto nos invadía un intenso olor a plástico. “Ah, es Duperial”, decíamos con total normalidad. De esa forma supimos que la empresa contaminaba el aire, aunque nunca logramos conocer la composición de sus vapores. La política de Duperial en materia de contaminación quedó manchada cuando en el año 1990 se supo que la empresa había descargado subrepticiamente 30 toneladas de Gamexane en las inmediaciones de la estación ferroviaria de la localidad de Estación Argentina, en la provincia de Santiago del Estero. Gracias a los esfuerzos de un grupo de activistas de Greenpeace, el producto químico junto con 90 toneladas de tierra contaminada recién pudo retirarse de la zona, en julio del año 2003.

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Aceitera Vicentín

Estando cerca de Duperial noté que lo que hasta ese momento había sido un día claro, se volvió turbio y opaco. Al acercarme me di cuenta que el fenómeno obedecía a la presencia de un polvo fino que corría desde el oeste. Cuando percibí el olor a granos tostados, caí en la cuenta que provenía de Vicentín SAIC, una empresa aceitera que en el año 1985 se había asentado en Ricardone, una pequeña localidad ubicada al suroeste de San Lorenzo. Si bien el olor me resultó agradable, el polvillo comenzó a molestarme cada vez más con el paso constante de los camiones cerealeros que conectaban la empresa con el puerto. Allí comencé a entender el origen de las quejas que había escuchado de varias personas que vivían en la ciudad. “Las cerealeras nos están matando”, solían repetir. La gente comenzó a señalar a Vicentín como uno de los grandes responsables de la contaminación de la zona cuando la aceitera se transformó en un gigante en su rubro.

Por una cuestión de prejuicio, nunca le había dado demasiada importancia a lo que la gente decía sobre las aceiteras porque para mí los verdaderos monstruos de la contaminación ambiental siempre habían sido las petroquímicas. Entorpecido por el velo de mi propia ignorancia, pensaba “el olor que viene de la aceitera es agradable, ¿qué mal puede hacer el polvillo de un producto natural?”.

microparticula

En la actualidad se sabe que el daño que causan las partículas en suspensión obedece más al tamaño que a la composición u origen. Aunque, obviamente, los peligros asociados a la composición suelen sumarse a los del tamaño ya que una partícula de polvo proveniente de un grano de soja podría llevar pesticidas, en tanto que la que se genera en la combustión de neumáticos, podría ir cargada de carcinógenos. Por ese motivo, para evitar agregar complejidad, los estudios de contaminación aérea se enfocan en determinar la concentración de materia particulada de 10 y 2,5 micrones (PM10 y PM2,5), independientemente de su origen. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció que la concentración de materia particulada anual promedio para PM10  y  PM2,5 no debe exceder los 20 y 10 microgramos por metro cúbico de aire, respectivamente.

Molinos Rio

Molinos Río de la Plata

Estudios recientes de los efectos de la inhalación de materia particulada en animales y humanos mostraron claras evidencias de que las partículas por debajo de los 100 nanómetro (es decir, varios órdenes de magnitud más chicas que las consideradas hasta el momento) podrían ser las que más impactan la salud ya que se observó que son capaces de entrar al pulmón, pasar a la sangre, adherirse a los capilares sanguíneos y llegar hasta el cerebro. Este descubrimiento podría explicar la correspondencia que existe entre los niveles de polución con la incidencia de enfermedades respiratorias, cardiovasculares, cáncer de pulmón y enfermedades neurodegenerativas como el Alzhéimer y el Párkinson. También justificarían los datos de estudios epidemiológicos que muestran una correlación entre la pérdida de memoria en personas mayores y la disminución del coeficiente intelectual de los niños con la cantidad de smog presente en el aire.

Por último, ya casi llegando a destino (pensando en el asado que me esperaba), le di una mirada a los imponentes silos de la empresa Molinos Río de la Plata y recordé lo que me contó mi hermano acerca de lo sucedido en una madrugada del año 2002, cuando la ciudad de San Lorenzo se vio fuertemente sacudida por una explosión en los silos de la empresa.

Todo esto, ¿para qué?

Esto es lo que quizás muchos se estén preguntando. Dicen que el hecho de conocer mucho sobre un tema que nos afecta, puede generar ansiedad. La polución aérea es uno de esos temas, sin embargo, pese a la ansiedad y preocupación que pueda generar, creo que es mejor estar al día con la información que circula que vivir ignorándola. El estado de ansiedad va acompañado de procesos fisiológicos que en sí son negativos, sin embargo, si logramos que el mismo sirva como fuente para movilizarnos en la dirección correcta, bien puede que valga la pena.

El objetivo de esta entrada es el de informar y generar conciencia sobre los efectos de la polución del aire sobre la salud. El impacto de la contaminación ambiental en la salud no es algo subjetivo ni imaginario sino, muy por el contrario, es algo real, perfectamente cuantificable. Pedirle a los municipios que obliguen a las empresas a respetar los límites de contaminación pactados es un derecho al que ningún ciudadano debería renunciar. Para lograr ese objetivo es esencial que cada municipio cuente con fuentes confiables de medición de contaminantes que sean independientes de los intereses económicos de la industria y del partido político de turno, y con capacidad para penalizar a aquellas empresas que violan las normas ambientales establecidas.

Por último, para quienes tienen la posibilidad de elegir un lugar o ciudad para vivir, es recomendable interiorizarse acerca de las clases y niveles de contaminación de la zona, porque el aire puro es gratis, pero el aire contaminado es muy caro ya que su costo se paga con años de vida perdidos.


Lectura recomendada

Air pollution in India. Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Air_pollution_in_India

Pollution in China. Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Pollution_in_China#Air_pollution

World Health Organization. https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/air-pollution/en/

WHO Air quality guidelines. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69477/WHO_SDE_PHE_OEH_06.02_eng.pdf;sequence=1

Air pollution, Hannah Ritchie and Max Roser. https://ourworldindata.org/air-pollution

Tiny air pollutants inflame airways and harm heart. Science News for Students. https://www.sciencenewsforstudents.org/article/tiny-air-pollutants-inflame-airways-and-harm-heart 

¿Existe un vínculo entre la contaminación y el Alzheimer?. El Mundo. https://www.elmundo.es/ciencia/2016/09/06/57ce94f446163fdb738b4620.html

Airborne Particulate Matter (PM2.5) Adverse Health Effects. https://aidindia.org/airborne-particulate-matter-pm2-5-adverse-health-effects/

Conflictos de intereses que afectan la salud pública

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En las dos entradas anteriores describí cómo se inició la epidemia de los opiáceos y luego cómo la misma se transformó en una verdadera crisis de la salud pública con el ingreso de los opioides sintéticos al mercado ilegal de drogas. El resultado fue catastrófico, especialmente en América del Norte donde el número de víctimas fatales por sobredosis superó amplia-mente los 210.000.

Esta entrada tiene como objetivo resaltar lo que se aprendió de una crisis que aún persiste. Se me ocurrió que la mejor manera de lograr este objetivo es traduciendo un artículo escrito por Jonathan Marks, un experto en bioética, publicado recientemente en The Conversation, una revista digital con rigor académico.

La crisis de opioides muestra que asociarse con la industria puede ser perjudicial para la salud pública

Unos años atrás, al finalizar mi presentación, alguien del público gritó, “¡muéstrame los cuerpos!”

Como experto en ética, leyes y políticas de salud pública, acababa de advertir a una audiencia de profesores y administradores universitarios acerca de los peligros de asociarse con corporaciones o de aceptar dinero de ellas, una práctica común en la investigación de la salud pública y la formulación de políticas.

Respondí que no siempre es posible probar un daño como ese. Sin embargo, hay otras razones para que el gobierno, las universidades y las organizaciones de salud pública mantengan una relación distante con las corporaciones. Entre ellas, preservar la integridad y la confianza pública.

Como lo demuestro claramente en mi libro (que trata sobre la influencia de las corporaciones en la salud pública), las asociaciones distorsionan los programas de investigación, no solo de investigadores individuales sino de áreas completas de investigación. También delimitan los problemas de la salud pública y sus soluciones de modo de favorecer lo más posible a los socios corporativos.

El problema se agudiza cuando las corporaciones crean o exacerban un problema de la salud pública. Piense en una compañía de refrescos que promueve el ejercicio como forma de mejorar su reputación y desviar la atención del papel que juegan sus marcas en la epidemia de obesidad. Las relaciones cercanas con las corporaciones pueden, sin embargo, ser problemáticas, aún cuando las compañías estén trabajando en medicamentos u otras soluciones potenciales para problemas de salud.

Fracasé en convencer a ese miembro escéptico de la audiencia. Sin embargo, una investigación reciente encontró los cuerpos o, al menos, señaló donde podríamos empezar a cavar: la crisis de los opioides. El nuevo estudio concluyó que la campaña de márketing de los opioides dirigidas a los médicos por parte de las empresas farmacéuticas estaba “asociada con un aumento en la prescripción de opioides y, posteriormente, con una mortalidad elevada por sobredosis”. Existen registros judiciales que también sugieren que los médicos que recibieron la visita de representantes de companías de opioides tuvieron 10 veces más probabilidades de recetar opioides a pacientes que luego murieron por sobredosis.

Las campañas de márketing dirigidas a los médicos es solo una de las tantas estrategias empleadas por los fabricantes de opioides. Entre los años 2012 y 2017, cinco fabricantes de opioides donaron casi 9 millones de dólares a 14 grupos de defensa de pacientes y sociedades médicas. Si bien esta suma de dinero es insignificante si se la compara con las ganancias multimillonarias que obtuvieron las farmacéuticas con la venta de opioides, fue sustancial para aquellos que recibieron el dinero. Finalmente, las inversiones de las empresas dieron sus frutos.

Muchos de los grupos emitieron guías o pautas que minimizaron los riesgos de adicción de los opioides recetados. También, a través de grupos de presión (lobby), lograron derrotar la legislación que restringe la prescripción de opioides. Cuando los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron un borrador con las directrices para limitar el uso de opioides en el año 2016, se observó que la oposición fue significativamente mayor entre las organizaciones que habían recibido financiamiento de la industria.

La solución más comúnmente promocionada para resolver los conflictos de intereses financieros, es la divulgación del conflicto. La Ley Sunshine del año 2010, exige que las compañías farmacéuticas hagan público los obsequios que hacen a los médicos y hospitales de enseñanza. La senadora demócrata Claire McCaskill presentó un proyecto de ley para que las disposiciones también incluyan los pagos realizados a grupos de defensa de pacientes.

Si bien la divulgación es necesaria, no es suficiente para contener la influencia que tienen las corporaciones en la ciencia, la medicina y la salud pública. Mientras juntaba información para escribir mi libro, encontré una gran cantidad de evidencias de que las empresas farmacéuticas y la industria de alimentos y refrescos, entre otras, tejen poderosas redes de influencia a través del apoyo a agencias de salud pública, universidades, grupos de defensa de pacientes y asociaciones de profesionales de la salud.

El gobierno y las academias tienen responsabilidades que están en conflicto con las ganancias de las corporaciones.

Es razonable esperar que las corporaciones ejerzan influencia en la medida en que esté permitido por la ley. Por ese motivo, creo que los gobiernos deberían tener la responsabilidad de aislarse de la influencia de las corporaciones ya que esa es la única manera que tienen de poder cumplir con la obligación de proteger y promover la salud pública. Lo mismo deberían hacer las universidades para proteger la integridad científica. Cuando el gobierno y las universidades se asocian con empresas quedan expuestas a las estrategias corporativas, poniendo en riesgo su propia integridad, así como la de la ciencia y la salud pública.

En el año 2017, los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH), tuvieron la iniciativa de asociarse o colaborar con empresas farmacéuticas como guía para abordar la crisis de los opioides. En el proceso, incluyeron una compañía de opioides que en el año 2007 se había declarado culpable de engañar a los reguladores, médicos y pacientes acerca de los riesgos de adicción y que, según registros judiciales recientes, continuó con compañas de comercialización durante otra década. Estos documentos también indican que en el año 2017, mientras publicaba anuncios en periódicos diciendo que era un “socio” en la lucha contra la crisis de los opioides, la compañía estaba trabajando todavía en planes para expandir el mercado de los opioides.

Si bien se necesitan mejores opciones para el manejo del dolor y la industria de los opioides puede ser importante en el desarrollo de algunas de las opciones, el asociarse con la industria es peligroso, aún si los directivos (como ocurrió con el NIH), para lograr “mayor transparencia”, se comprometen a no aceptar pagos en efectivo.

No es necesario que el dinero cambie de mano para que las asociaciones generen reciprocidad e influencia, mejoren la reputación de las compañías farmacéuticas y desalienten el desarrollo de regulaciones más efectivas en la comercialización y prescripción de medicamentos. La colaboración también puede conducir a desestimar otras posibles soluciones a la crisis de los opioides y posibles remedios para el dolor, más allá de las terapias con medicamentos.

Si hay una enseñanza que dejó la crisis de los opioides, es que los intereses de las compañías farmacéuticas y los de la salud pública, divergen inevitablemente. Mientras que los fabricantes y distribuidores de opioides ganaban miles de millones de dólares, estaban sembrando las semillas de una crisis que contribuyó a la muerte de más de 218,000 estadounidenses, cifra que aún sigue en ascenso. Además, los costos sociales totales de la epidemia de opioides excede el medio billón millones de dólares por año.

Dado estos costos catastróficos, los responsables de dictar políticas no pueden permitirse repetir y agravar los errores del pasado. Al abordar el control del dolor y la adicción a los opioides, los mismos no deben desestimar un tercer peligro para la salud pública como es el que acarrea la propia “adicción” de asociarse con el sector privado. Sin embargo, antes de que los funcionarios de la salud pública puedan abandonar este tipo de colaboraciones, primero deben reconocer el problema.

La crisis de los opiáceos: de la morfina al fentanilo (continuación)

Estándar

Cuando salió al mercado la versión “invulnerable” de la OxyContin, algunos expertos pensaron que esta formulación ayudaría a poner fin a la epidemia de adicción que se venía observando desde que el producto había entrado al mercado. Eso no ocurrió, ya que muchos de los que abusaban del medicamento, en lugar de alejarse del consumo de narcóticos, se volcaron al consumo de opioides más accesibles, entre ellos, la heroína. Este hecho queda retratado en la figura 1, que muestra la relación entre el incremento continuo del consumo de heroína y las muertes por sobredosis debido solo a esta droga (línea blanca), a partir de la aparición de la versión reformulada de la OxyContin en el año 2010.

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Figura 1.

La heroína se sintetizó a partir de la morfina en el año 1874, pero recién comenzó a comercializarse en el año 1898 bajo el nombre de diamorfina. La historia de la heroína es semejante a la de la OxyContin ya que la empresa Bayer la desarrolló e introdujo al mercado bajo la premisa de que, al no ser aditiva, era un buen sustituto de la morfina. Inicialmente fue un calmante exitoso puesto que al poco tiempo de haber entrado al mercado llegó a venderse libremente en las farmacias. Sin embargo, salvo algunos países que aún la usan en cuidados paliativos, la heroína dejó de usarse con fines médicos porque se comprobó que generaba rápidamente tolerancia, dependencia física y adicción.

La capacidad del cuerpo de tolerar la heroína en dosis cada vez mayores (conocido como tolerancia) es el enemigo silencioso que acecha a todo adicto y que pega cuando menos lo espera, es decir, en el momento que vuelve a consumir la droga, tras haberla dejado durante un tiempo. Esto sucede porque la gran mayoría de los que no pueden escaparle a la adicción, tarde o temprano, acuden a centros de atención a los drogadictos. Estos centros, usando terapias basadas en la reducción continua y sistemática de la dosis del opioide, logran reducir su tolerancia y eliminar la dependencia física a la droga, pero no la psicológica. El peligro de incurrir en una sobredosis sucede cuando el individuo, desconociendo cuál es su verdadera tolerancia a la droga, reincide con una dosis que puede causarle la muerte.

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Figura 2.

 

En el año 2013, cuando se esperaba una estabilización en la cantidad de muertes debido a la heroína, el número de víctimas por sobredosis comenzó a aumentar inesperadamente, esta vez como consecuencia del uso indebido de un opioide sintético extremadamente potente que se venía usando en medicina desde el año 1968. Me refiero al fentanilo. Si la OxyContin y la heroína se consideran las drogas que dieron origen a la primera y segunda ola de la crisis de los opiáceos, el rol del fentanilo en la crisis se equipara a la de un tsunami que arrasó con todo tipo de predicciones, dejando a su paso un tendal de muertos. En el gráfico de la figura 1 se observa claramente el efecto devastador del fentanilo a partir del año 2013, momento en que su demanda en el mercado ilegal se vuelve prevalente.

El fentanilo, pese a tener muchos efectos secundarios, es un medicamento muy útil para el tratamiento del dolor crónico, como anestésico en cirugía y en pacientes con cáncer. Ese es el motivo por el que la Organización Mundial de la Salud incluye a este opioide sintético en la lista de medicamentos esenciales. Debido a que es aproximadamente entre 50-100 veces más potente que la morfina, es uno de los opioides de uso médico más poderoso y, a la vez, uno de los más peligrosos ya que tan solo 2 mg pueden causar la muerte por depresión respiratoria. Esto lleva a que su consumo, fuera de la medicina, se haya convertido en la causa más común de muerte por sobredosis accidental. En la figura 2 se observa que junto con el rápido incremento de muertes por sobredosis debido al fentanilo, hubo también, en paralelo, un aumento de la cantidad de muertes por heroína y otras drogas recreativas.

En realidad, el aumento repentino de muertes por sobredosis con opioides se produjo cuando el fentanilo y sus análogos sintéticos comenzaron a usarse para adulterar otras drogas recreativas, entre ellas, la heroína y la cocaína. El fentanilo por su potencia y bajo costo se convirtió en el opioide elegido por los traficantes de drogas para alterar sus productos ya que les permite, con muy poca cantidad y dinero, conferirles la apariencia de pureza a opioides más caros y de baja calidad. Este hecho, muy ventajoso para los traficantes de drogas, resulta extremadamente peligroso para el adicto, ya que la persona, pensando que tiene en sus manos heroína o cocaína de alta calidad, consume un producto alterado que le puede causar la muerte.

Vale la pena aclarar que el fentanilo es el más popular de una serie compuestos de estructuras similares (conocidos como análogos sintéticos del fentanilo), algunos de los cuales, por ser igual o más potentes que el propio fentanilo, también se usan para adulterar opioides naturales o semisintéticos. En la figura 3 se detalla la potencia (relativa a la morfina) de una lista selecta de análogos del fentanilo.

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Figura 3.

La crisis de los opioides, si bien es un problema que afecta mayormente a los Estados Unidos y Canadá, también se está sintiendo en Europa ya que, solo en el año 2015, se registró un aumento del 6% en los casos de muertes por sobredosis. Existe también el temor de que el consumo de opiáceos farmacéuticos aumente debido a que hay indicios de que las empresas que comercializan ese tipo de fármacos en Europa ya están poniendo en práctica algunas de las estrategias que usó Purdue Pharma para promocionar la OxyContin durante la primera década de este siglo.


Lectura recomendada

Emerging Synthetic Fentanyl Analogs, Harold E. Schueler. Academic Forensic Pathology, 2017.

Fentanyl, fentanyl analogs and novel synthetic opioids: A comprehensive review, Patil Armenian, Kathy T. Vo, Jill Barr-Walker , Kara L. Lynch. Neuropharmacology, 2017.

 

 

 

La crísis de los opiáceos: de la morfina al fentanilo (primera parte)

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Según la Organización Mundial de la Salud, en el año 2016, aproximadamente 27 millones de personas sufrieron de trastornos asociados al uso de opiáceos a nivel mundial. El consumo indiscriminado derivó en una crisis de salud que costó la vida de más de 47.000 estadounidenses debido a sobredosis con opiáceos recetados u obtenido en forma ilegal, en el año 2017. Al mismo tiempo que la crisis aumentaba, algunas empresas farmacéuticas comenzaron a obtener ganancias multimillonarias gracias a la venta de muchos de los narcóticos que estaban provocando las fatalidades por sobredosis. Frente a esta triste realidad, existe una explicación que no deja conforme a nadie pero que sirve para dilucidar el fenómeno observado. En el escrito que presento a continuación, y en el siguiente, les cuento lo que sucedió.

¿Qué son los opiáceos?

Los opiáceos son los alcaloides presentes en el opio, el producto lechoso que se obtiene de la cápsula de la amapola. Los alcaloides pueden ser de origen natural como la morfina o la codeína, o semisintético como la heroína y la oxicodona que se obtienen a partir de los alcaloides naturales por vía química. Entre los opiáceos se incluyen también a sustancias completamente sintéticas con estructuras que no están relacionadas a los alcaloides del opio, como la petidina, la metadona y el fentanilo. El nombre de estas sustancias obedece a que se unen a los receptores opioides, presentes en el sistema nervioso y otros tejidos.

morfina

Figura 1.

El efecto sedante de los opiáceos naturales se conoce desde hace varios milenios ya que el opio figura en los papiros de Ebers, escritos 1500 años antes de Cristo. La morfina fue el primer producto natural aislado del opio en el año 1803, seguida de la codeína en el año 1832. El consumo de ambos productos se volvió masivo, al punto que, para el año 2013, la producción mundial anual de morfina y codeína rondaban las 520 y 250 toneladas, respectivamente.

oxicodona

Figura 2. La oxicodona y heroína son productos semisintéticos

Hasta la década del 70, los médicos en los Estados Unidos prescribían mayormente los opiáceos naturales y semisintéticos para tratar los dolores agudos de la cirugía y para aliviar los dolores intensos asociados al cáncer. Pese al gran poder analgésico de los opiáceos, los profesionales de la salud se habían mostrado reticentes a ampliar su uso ya que existían amplias evidencias de que causaban adicción, además de producir efectos secundarios importantes, entre ellos depresión respiratoria. Como antecedente, el uso de la morfina durante la guerra civil norteamericana y en la primera guerra mundial había dejado más de medio millón de adictos en el país.

Sin embargo, ese concepto comenzó a desmoronarse en al año 1980 cuando Jane Porter y Hershel Jick de la Universidad de Boston publicaron una carta al editor del The New England Journal of Medicine de solo cinco párrafos diciendo que, en base a lo observado en 11.882 pacientes sin historia de adicción, solo 4 había desarrollado adicción a los narcóticos. Los médicos concluyeron que “es raro que los pacientes sin historia de adicción, desarrollen adicción a los narcóticos”.

Lo que ayudó a terminar de convencer a la comunidad médica de que los opiáceos eran poco adictivos, fue el artículo de los médicos Russell Portenoy y Kathleen Foley publicado en la revista Pain del año 1986. Basado en lo ocurrido con 38 pacientes a quienes se los había tratado con opiáceos para aliviar dolores crónicos, los especialistas llegaron a la conclusión que “la terapia de mantenimiento con opioides puede ser una alternativa segura, saludable y más humana” a la cirugía o a no tratar a un paciente con dolor crónico, sin antecedentes de adicción. Estas dos publicaciones, por las veces que se utilizaron como referencia para justificar el uso de opioides en la medicina paliativa, son las que más contribuyeron a la crisis de salud que hoy en día solo en los Estados Unidos, mata a más de 3.500 personas por año.

El quinto signo vital y el resurgimiento de la oxicodona

A principios de la década del 90, la Sociedad Americana del Dolor comenzó a difundir la idea de que en el país había una epidemia de dolor no tratado y que el dolor debía ser clasificado como el quinto signo vital, junto al pulso, la respiración, la presión arterial y la temperatura. El dilema que se planteó de inmediato es que el dolor, a diferencia de los otros cuatro signos vitales que pueden medirse, es una sensación subjetiva muy difícil de evaluar. Este no es un “detalle” trivial en medicina ya que para medir la efectividad de un tratamiento es necesario que el parámetro que se quiere mejorar con la intervención pueda medirse con exactitud.

A mediado de los 90, la empresa americana Purdue Pharma, conociendo el cambio de actitud hacia los narcóticos por parte de los especialistas en medicina del dolor, eligió a la oxicodona como materia prima para el desarrollo de lo que sería su próximo medicamento de superventa. La idea era repetir lo que había hecho en la década del 80 con la morfina, es decir, lanzar al mercado el opioide con un sistema de liberación lenta a los efectos de que pueda usarse en pacientes con dolores crónicos.

Es importante tener en cuenta que el efecto de la oxicodona sobre la fisiología humana era bien conocido ya que se la había comenzado a utilizar en Europa en el año 1917 y los alemanes la habían usado extensamente, en combinación con la efedrina y la escopolamina, durante la segunda guerra mundial. Los efectos adictivos de la oxicodona también se conocían en los Estados Unidos porque la droga llevaba varias décadas en el mercado y figuraba en la lista de sustancias con alto potencial de abuso.

Al igual que con la morfina, y luego de hacer los estudios clínicos correspondientes, Purdue Pharma, lanzó al mercado la OxyContin en el año 1996; con la diferencia de que en esta oportunidad los propietarios de la empresa, los hermanos Sackler, promocionarían el producto siguiendo tácticas nunca vistas en el ámbito farmacéutico.

Aprovechando la liberación de los opiáceos, Purdue empezó a promocionar agresivamente el uso de narcóticos para el tratamiento del dolor no maligno, un mercado mucho más grande que el relacionado al dolor del cáncer. Esta estrategia le permitió a la empresa incrementar en 10 veces el volumen de ventas de OxyContin entre los años 1997-2001.

Una de las piedras angulares de la táctica de Purdue se basó en identificar a los médicos que más prescribían opiáceos en el país y a los centros de salud que concentraban el mayor número de pacientes con dolores crónicos. En función a esos datos, la empresa dirigió expresamente a los visitadores médicos a esos lugares, a quienes compensaban económicamente con bonos que muchas veces superaban los salarios. Además, la empresa había entrenado a sus representantes de ventas para que transmitiesen el falso mensaje de que el riesgo de adicción a los opioides era de “menos del 1%”, a pesar que el dato reportado por Porter y Jick al que hacían referencia, se había generado en un hospital, donde el control  que existe sobre el paciente es muy superior al que existe en la práctica habitual.

Como parte de la estrategia de promoción, los hermanos Sackler, también se aseguraron de establecer una relación firme (casi rayando en lo incestuosa) con los expertos del dolor (entre ellos el doctor Portenoy) a quienes comenzó a pagarles para que presenten en simposios organizados por la empresa. Es así como desde el año 1996 al 2001, más de 5.000 médicos, farmacéuticos y enfermeras participaron de una serie de simposios gratuitos para escuchar la opinión de expertos pagos por la misma empresa organizadora.

Para Purdue la relación con Portenoy resultó extremadamente productiva ya que con el tiempo, el médico llegó a ser director de la Fundación Americana del Dolor y presidente de la Asociación Americana del Dolor (AAD), posición que lo calificó para ser uno de los autores de guías y recomendaciones que irían a seguir miles de médicos, en los Estados Unidos. Precisamente la AAD, bajo la presidencia de Portenoy, sugirió hacia fines de la década del 90 que los médicos debían poner atención en controlar el dolor del paciente, de la misma forma que lo hacían con la temperatura, el pulso, la tensión arterial y la respiración. En la figura 3 se observan las relaciones que tienen algunos líderes de opinión en medicina, entre ellos el doctor Portenoy, con la industria farmacéutica y las asociaciones en el área del dolor.

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Figura 3.

Para el año 2000, en una acción que iría a contribuir considerablemente al desarrollo de la epidemia de adicción, la Comisión Conjunta (Joint Commission) comenzó a requerir que los centros de salud insten a los pacientes a que llenen un cuestionario evaluando en una escala del 0 al 10, el valor analgésico del medicamento utilizado. Como es lógico, esta práctica llevó a que los médicos, en un intento por dejar conforme a los pacientes, incrementen sustancialmente la prescripción de opioides en la primera década del siglo 21. Es así como la estrategia de promoción de la OxyContin, combinada con el cambio de perspectiva en el tratamiento del dolor, llevó a que Purdue Pharma incremente sus ventas de U$ 48 millones en el año 1996 a U$ 2.400 millones en el año 2012. Por otra parte, el aumento en el consumo de OxyContin fue acompañado por un incremento paralelo en el uso y producción de otros opioides como la morfina y la codeína.

Dado que la OxyContin, además de tener efecto analgésico produce una sensación de bienestar y euforia semejante a la heroína, en poco tiempo la gente comenzó a abusar de ella. La forma más común era volver al médico que  había prescripto el analgésico, fingir dolor, obtener una nueva prescripción y luego consumir el compuesto activo masticando la pastilla (en vez de ingerirla) o triturándola y luego inhalándola. De esa forma las personas lograban altas concentraciones de la droga en sangre, en corto tiempo. Esta práctica, propia de los drogadictos, hizo que muchos pacientes que ya habían adquirido dependencia física a la oxicodona, se volviesen aún más adictos al narcótico. Eventualmente, el efecto adictivo de la OxyContin comenzó a observarse en adolescentes quienes comenzaron a consumir la medicación de los padres e incluso a robarla de las farmacias.

El uso inapropiado del narcótico ya era conocido por los médicos para el año 2000 ya que habían notado que algunos pacientes practicaban lo que se conoce como “doctor-shopping” (ir de médico en médico) en busca de más OxyContin. Los medios comenzaron a señalar a Purdue como uno de los principales contribuyentes a la crisis del opioide a principios de la primera década del 2000.

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Figura 4.

En el año 2004, los abogados del estado de Virginia del Oeste fueron los primeros (de varios juicios que vendrían posteriormente) en demandar a la empresa por la promoción inapropiada de la OxyContin. Los hermanos Sackler, viendo que se avecinaban nuevas demandas, desarrollaron e introdujeron en el mercado americano en el año 2010, una versión reformulada de la OxyContin resistente a la trituración. El cambio de formulación dio buen resultado ya que produjo, en zonas como el estado de Kentucky, por ejemplo, una disminución de la tasa del uso indebido y del abuso de la droga en valores que van entre el 43% al 85% y una reducción de fatalidades por sobredosis del 60% (ver figura 4).

El éxito de la OxyContin reformulada, en realidad, llegó tarde, ya que 14 años de uso y abuso de la droga dejaron cientos de miles de adictos a la oxicodona, quienes siendo incapaces de romper con la adicción fueron en búsqueda de otro opioide con consecuencias devastadoras….(continúa).


Lectura recomendada

The Promotion and Marketing of OxyContin: Commercial Triumph, Public Health. Tragedy. Art Van Zee, Am J Public Health, 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2622774/

The controversy surrounding OxyContin abuse: issues and solutions. Sujata S Jayawant and Rajesh Balkrishnan, Ther Clin Risk Manag, 2005. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1661612/

Opioid history: From ‘wonder drug’ to abuse epidemic, 2016. https://www.cnn.com/2016/05/12/health/opioid-addiction-history/index.html

Oxycodone, wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Oxycodone

Purdue Pharma, wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Purdue_Pharma

The effect of an abuse‐deterrent opioid formulation (OxyContin) on opioid abuse‐related outcomes in the postmarketing setting. PM Coplan, HD Chilcoat, SF Butler, EM Sellers, A Kadakia, V Harikrishnan, JD Haddox, and RC Dart. Clin Pharmacol Ther, 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5102571/